相關檔案: |
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信用卡轉帳授權書
扣款人資料 |
扣款人姓名 |
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性別 |
□女 □男 |
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生日 |
年 月 日 |
身份證字號 |
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聯絡電話 |
(日):
手機: |
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(夜): e-mail: |
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聯絡地址 |
□□□ |
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收據抬頭 |
(同扣款人免填) |
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收據地址 |
□□□
(同扣款人免填) |
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扣款種類 |
參加課程 或活動 |
□課程名稱: □活動名稱: |
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繳交會費 |
□入會費500元 (第一次入會者須加入會費) □一年期會費1200元 □三年期會費3000元
□十年期會費6000元 □永久會費10000元 |
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捐款 |
□金額 元 |
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其它 |
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用卡資料 |
信用卡別 |
□VISA卡 □MASTER卡 □JCB卡 □聯合信用卡 □美國運通卡 |
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發卡銀行 |
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有效期限 |
西元 年 月止 |
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信用卡號 |
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授權碼 |
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簽名 |
(須與信用卡上簽名相同) |
總金額 |
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持卡人同意依信用卡使用約定,一經使用,均應按所示之全部金額,付款予發卡銀行 |
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備註 |
填妥後,請直接傳真至:(02)3393-3676台北市婦女新知協會 本會聯絡電話:(02)2351-1678 |
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留言欄 |
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